Imprimer cette page - retour a la page precedente

Formulaire de contact

[form action=envoi_email.php method=post name=formulaire /]
Votre nom
[input type=text name=nom_du_contact size=40 /]

Votre prénom
[input type=text name=prenom_du_contact size=40 /]

Votre numéro de téléphone
[input type=text name=numero_de_telephone size=20 /]

Votre Adresse
[textarea name=adresse rows=10 cols=40 /][/textarea /]

Votre Message
[textarea name=message rows=10 cols=40 /][/textarea /]

êtes vous déjà client ?
[input type=radio name=client value=oui/] OUI
[input type=radio name=client value=n/] NON

comment avez-vous connu notre site Internet ?
[select name=a_connu_le_site/] [option value='indiférent'/] - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -[/option/] [option value='par_un_moteur_de_recherche'/]Par un moteur de recherche[/option/] [option value='en contactant la ferme'/]En nous contactant[/option/] [option value='par_le_reseau_bienvenue'/]Par Bienvenue à la ferme[/option/] [option value='par_le_reseau_bienvenue'/]Autres...[/option/] [/select/]


[input type=submit value=Envoyer name=submit /]
[input type=hidden name=destinataire value='ch.piton@wanadoo.fr'/]
[input type=hidden name=sujet value='Contact site ginkgo' /]
[input type=hidden name=expediteur value='siteGinkgo@free.fr' /]
[/form /]